급여, 비급여 용어 정리

 

 

1. 급여

1) 약품의 경우 고시로 지정된 항목만 급여대상으로 하고 나머지는 모두 비급여로 하는 Positive-System 형식

      - 급여목록에서 제외된 약은 당연히 비급여

      - 급여목록에 있는 약은 일단은 무조건 급여라고 생각

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2)  행위의 경우 비급여대상을 먼저 정하고 그 이외는 모두 급여대상으로 하는 Negative-System 형식

       - 급여, 비급여 판단을 위해서는 비급여 기준을 숙지해야 함

      - 비급여 기준에 의거 비급여로 판단되는 경우에는 비급여

      - 비급여로 판단되지 않는 모든 경우에서 급여로 처리하여야 함

 

3) 건강 보험(의료보험)이 적용되어 혜택을 받을 수 있는 병원비 를 급여라고 함

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2. 비급여

1)  업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우

   - 단순 피로 또는 권태, 여드름, 사마귀, 탈모, 발기부전, 코골음, 단순포경 등

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2) 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우

    - 미용성형 및 그 후유증치료, 시력교정술, 외모개선 목적의 각종 수술 등

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3) 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우

    - 건강검진(본인 희망에 의한), 예방접종, 금연치료, 증명서 발급목적 진료 등

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4) 보험급여 시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우

    - 보건복지부장관이 정하여 고시하는 내역, 상급병상 차액료, 친자 확인,

    - 신의료기술 평가에 관한 규칙에 의한 비급여 등

 

5) 건강보험(의료보험) 이 적용되지 않아 100% 환자가 부담해야 하는 병원비 

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※ 비급여 기준 이외의 비급여 처리는 모두 임의비급여

 

http://www.hira.or.kr/main.do 여기서 비급여 항목 확인 가능

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3. 임의비급여

1) 의미

        * 국민건강보험법령상 환자로부터 징수 가능한 항목은 3가지

              (1) 급여에 대한 본인부담금

              (2) 인정된 전액본인부담 비용

              (3) 인정된 비급여에 대한 비용

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   위의 항목 이외에 다른 사유로 환자에게 행하는 모든 비용징수행위를 임의비급여라고 함

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2) 종류

    (1) 급여기준에 없는 임의비급여

                      가) 신의료기술           

                     나) 식약청 허가 범위 초과

    (2) 급여기준을 초과한 임의비급여

                     가) 급여기준제한에 따른

                    나) 재료 별도산정 불가에 따른

    (3) 심사 삭감을 우려한 임의비급여

[출처] 급여 / 비급여 / 임의비급여  - 용어 설명|작성자 김종률